Tuchtcollege Eindhoven legt waarschuwing en berisping op

Nieuwsbericht | 25-03-2015 | 00:00

14217

In 2013 deed de instelling melding bij de inspectie van het niet-natuurlijk overlijden van een patiënte op de afdeling spoedeisende psychiatrie.

De patiënte was daar gedurende dertig dagen opgenomen. Verweerster, die sinds enkele weken op die afdeling werkzaam was als AIOS psychiatrie, was, onder supervisie van een psychiater, behandelaar. Naar aanleiding van het overlijden van patiënte is onderzoek ingesteld. Dit onderzoek leidde tot het indienen van klachten van de inspectie tegen verweerster en haar supervisor, de behandelend psychiater (zaak met nummer 14218).

De klacht van de inspectie tegen de psychiater in opleiding houdt in dat zij zich onvoldoende verdiept heeft in de richtlijn van (mede) door haar voorgeschreven (risicovolle) medicatie. Tevens wordt verweerster het verwijt gemaakt dat zij vervolgens onvoldoende lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek bij patiënte heeft gedaan en hier onvoldoende van gedocumenteerd heeft in het medisch dossier toen deze medicatie was voorgeschreven. Ook wordt haar verweten onvoldoende aandacht te hebben gehad voor noodsignalen van de familie. Deze klachten zijn gegrond verklaard.

Wat betreft de maatregel komt het college tot de volgende motivering. Overwogen wordt dat verweerster gelet op haar achtergrond en zeer geringe ervaring in feite onbekwaam was om grotendeels zelfstandig aan deze patiënte adequate hulp te verlenen. Ze had zich daarvan echter meer bewust moeten zijn, vooral door zich beter te oriënteren op de risico’s van de voorgeschreven medicatie. Het college heeft oog voor de zeer moeilijke omstandigheden waaronder verweerster moest werken (nagenoeg zonder ervaring, nagenoeg zonder begeleiding van haar opleider, een overbelaste supervisor en een verpleegafdeling waarover zij onvoldoende overwicht had).

Haar aandeel kan echter niet geheel aan de omstandigheden toegeschreven worden. Op deze gronden komt het college tot een waarschuwing.

14218

In 2013 deed de instelling melding bij de inspectie van het niet-natuurlijk overlijden van een patiënte op de afdeling spoedeisende psychiatrie.

De patiënte was daar gedurende dertig dagen opgenomen. Verweerder was de verantwoordelijk psychiater en hoofdbehandelaar. Hij was ook supervisor van de AIOS psychiatrie, die sinds enkele weken op de afdeling was komen werken. Naar aanleiding van
het overlijden van patiënte is onderzoek ingesteld. Dit onderzoek leidde tot het indienen van klachten van de inspectie tegen verweerder en tegen de AIOS.

De klacht van de inspectie tegen verweerder houdt in dat deze als hoofdbehandelaar en supervisor onvoldoende zorg heeft verleend aan patiënte tijdens de opname op de afdeling spoedeisende psychiatrie. Hem wordt tevens verweten onvoldoende supervisie te hebben gegeven, onvoldoende met familie van patiënte te hebben gecommuniceerd en dat hij onvoldoende heeft gedocumenteerd in het medisch dossier. Het college oordeelt de - door verweerder grotendeels erkende- klachten gegrond en legt de maatregel van berisping op.
Deze maatregel wordt als volgt gemotiveerd. Er is sprake van ernstig verwijtbaar tekortschieten bij de behandeling. Niet alles wat fout is gegaan, kan verweerde worden toegerekend, maar hij had als hoofdbehandelaar/supervisor een spilfunctie die hij zeer onvoldoende heeft ingevuld. Verweerder beroept zich erop dat hij overbelast was op een onderbezette afdeling, waarvoor hij eerder bij het bestuur van de instelling, zonder succes, maatregelen had geëist, zelfs met dreiging van ontslagneming en verder wijst hij erop dat hij van de dertig dagen durende opname slechts acht dagen aanwezig is geweest. Hoewel het college enig begrip kan opbrengen voor zijn moeilijke positie, is het naar de mening van het college toch mee de verantwoording van verweerder om niet te werken in een omgeving waarin naar zijn mening geen verantwoorde zorg kan worden geboden.

Klacht gegrond. Berisping.
De volledige uitspraken zullen worden gepubliceerd op www.tuchtrecht.nl