Niet overleggen door kno-arts van nadere stukken in kader van fraudeonderzoek niet verwijtbaar
Het Regionaal Tuchtcollege Den Haag behandelde een klacht van een zorgverzekeraar over een kno-arts.
Wat was er aan de hand?
De zorgverzekeraar en de kno-arts hadden in de jaren 2009, 2010 en 2011 zorgovereenkomsten afgesloten. De kno-arts werkte op dat moment als waarnemer in verschillende ziekenhuizen en verleende ook op een buitenpoli van een ziekenhuis medisch-specialistische zorg.
Naar aanleiding van een melding van de Nederlandse Zorgautoriteit is de zorgverzekeraar een onderzoek begonnen naar de declaraties van de kno-arts. In dat kader vond een informatief gesprek plaats en vroeg de zorgverzekeraar tweemaal een aantal verwijsbrieven op (in totaal 35). Uit onderzoek bleek dat een aantal van deze verwijsbrieven valselijk waren opgemaakt. De kno-arts is later ook strafrechtelijk veroordeeld voor het gebruik maken van die valse verwijsbrieven.
Naar aanleiding van de uitkomst van het onderzoek vroeg de zorgverzekeraar nog ruim 200 verwijsbrieven op. De kno-arts voldeed niet aan dit verzoek. Volgens hem behoorde de zorgverzekeraar eerst het juridische kader van het onderzoek aan hem duidelijk te maken.
Ook had de zorgverzekeraar hem eerst op de hoogte moeten stellen van de resultaten van het onderzoek naar de reeds overgelegde verwijskaarten, alsook van het doel van het nadere onderzoek naar de opgevraagde 200 verwijskaarten. Ondanks herhaalde verzoeken daartoe had de zorgverzekeraar hem die informatie niet gegeven.
Ook had de zorgverzekeraar niet met de kno-arts willen spreken, hoewel hij dit had aangeboden. Vanwege de op hem rustende geheimhoudingsplicht tegenover zijn (voormalige) patiënten wilde hij zonder de hiervoor genoemde informatie van de kant van de zorgverzekeraar de 200 verwijsbrieven niet overleggen.
De klacht
De zorgverzekeraar verweet de kno-arts dat hij niet meewerkte aan het fraudeonderzoek door de ruim 200 opgevraagde verwijsbrieven niet te overleggen. Volgens de zorgverzekeraar was er sprake van fraude. Dit was uit het eerdere onderzoek al gebleken.
Wat vond het college?
Het college oordeelde ten eerste dat een zorgverzekeraar kan klagen over het niet-meewerken aan fraudeonderzoek: de zorgverzekeraar is in de klacht ontvankelijk.
De zorgverzekeraar heeft in reactie op het verweer gesteld dat zij, nu sprake was van een fraudeonderzoek, niet gehouden was een specifiek controledoel en specifiek controleplan op te stellen. Volgens het College was de zorgverzekeraar daar op grond van de Regeling Zorgverzekering juist wèl toe verplicht.
Ook als contractpartner van de kno-arts had het de zorgverzekeraar niet misstaan als zij eerst met hem om de tafel was gaan zitten. In zo’n gesprek had de zorgverzekeraar informatie moeten verschaffen over de resultaten van het eerdere onderzoek, zoals zij eerder ook al aan de kno-arts had toegezegd. Ook had de verzekeraar in een gesprek kunnen proberen meer duidelijkheid omtrent de kwestie rond de verwijzingen te krijgen. Die duidelijkheid is nu pas op de zitting ontstaan.
Het college vindt om deze redenen dat, mede gezien de op de arts rustende geheimhoudingsplicht, niet kan worden geconcludeerd dat hij zijn medewerking aan het onderzoek zonder redelijke grond heeft geweigerd.
De zorgverzekeraar kan nog in beroep tot en met 5 maart 2019. De volledige beslissing leest u op tuchtrecht.nl.