Berisping ambulanceverpleegkundige voor onvoldoende onderzoek naar mogelijke neurologische afwijkingen
Zwolle - De aangeklaagde ambulanceverpleegkundige was met de opgeroepen ambulance ter plaatse gekomen nadat echtgenote van klager hem in de ochtend op de vloer van de badkamer had aangetroffen. Klager bleek nadien een dwarsleasie te hebben. Ter zitting is een deskundige gehoord die hoofd Traumacentrum en docent aan de Academie voor Ambulancezorg is.
Reden klachten
Klager en zijn familie hebben vijf klachtonderdelen geformuleerd, waaronder dat de ambulanceverpleegkundige klagers wervelkolom niet heeft geïmmobiliseerd en daarbij zonder rechtvaardiging is afgeweken van het Landelijk Protocol Ambulancevervoer (LPA). Daarnaast is de wervelkolomimmobilisatie niet goed uitgevoerd en is onvoldoende lichamelijk onderzoek gedaan.
Op het ritformulier voor de oproep van de ambulance was aangegeven dat klager gezegd heeft dat hij zijn benen niet meer kon bewegen. Op de vraag ter plaatse of klager zelf kon staan is ontkennend gereageerd. De ambulanceverpleegkundige en de ambulancechauffeur hebben geprobeerd klager overeind te helpen waarbij klager door zijn benen zakte.
Standpunt verpleegkundige
De verpleegkundige heeft aangevoerd dat zij conform de professionele standaard heeft gehandeld. Het ongevalsmechanisme paste niet bij wervelkolomletsel. De door klager gepresenteerde klachten waren aspecifiek, diffuus en er was sprake van een wisseling van aanwezige pijnklachten.
Oordeel Tuchtcollege Zwolle
Het college neemt de door de deskundige gegeven verklaring over en baseert zijn oordeel mede op die verklaring.
Het specifieke ongevalsmechanisme leverde wel een, zij het lage, verdenking op van wervelkolomletsel, versterkt doordat klager aangaf zijn benen niet te kunnen bewegen, terwijl hij een hoofdwond had en klaagde over pijn in zijn nek.
In casu is het onderzoek naar eventuele neurologische afwijkingen niet compleet geweest. Zij had bijvoorbeeld eenvoudig klager opdracht kunnen geven zijn voet te bewegen of op te tillen.
Als gevolg van het onvoldoende onderzoek is 10.9 LPA ten onrechte terzijde gesteld. De twijfel over de aanwezigheid van wervelkolomletsel was nog niet weggenomen. Ook heeft dit geleid tot het achterwege laten van immobilisatie.
Het college acht drie klachtonderdelen gegrond.
Opgelegde maatregel
Verweerster heeft nagelaten klager te immobiliseren terwijl de verdenking op letsel aan de wervelkolom a priori bestond en bij het onderzoek door verweerster niet voldoende is uitgesloten. Daarbij zijn er verschillende momenten geweest waarbij zij haar interpretatie heeft kunnen bijstellen, hetgeen niet is gebeurd. Het belang van immobilisatie is groot. Het doel is immers om verergering van het letsel, met potentieel ernstige gezondheidsschade, te voorkomen. Daarom acht het college een berisping passend.
De gehele uitspraak vindt u hier.
Na de uitspraak op 8 oktober 2019 loopt een hoger beroepstermijn van 6 weken.