Gegronde klachten tegen verloskundige, gynaecoloog en ANIOS na overlijden zoon van klagers
‘s-Hertogenbosch - De zoon van klagers is twee dagen na de bevalling overleden. Klagers hebben een klacht ingediend tegen vijf zorgverleners die bij de zwangerschap en bevalling van klaagster waren betrokken. Het college oordeelt dat de klachten tegen de verloskundige, de gynaecoloog en de ANIOS (gedeeltelijk) gegrond zijn. De klachten tegen de gynaecoloog die bij de bevalling aanwezig was en de verpleegkundige zijn ongegrond.
Reden klachten
Het eerste kind van klagers is geboren door middel van een keizersnede. Daarom is klaagster in het ziekenhuis opgenomen toen zij ging bevallen van haar zoon. Omdat tijdens de bevalling de baarmoeder is gescheurd, moest een superspoedkeizersnede worden gedaan. Door de scheuring van de baarmoeder en doordat de placenta had losgelaten, heeft de zoon ernstig zuurstofgebrek gehad. De zoon is twee dagen na de bevalling overleden.
Klagers verwijten - kort gezegd - de eerste gynaecoloog dat hij hen niet genoeg heeft voorgelicht over de risico’s van de bevalling. De tweede gynaecoloog heeft volgens klagers onvoldoende toezicht gehouden op het handelen van de ANIOS. Zij had eerder naar het ziekenhuis moeten komen. De belangrijkste verwijten aan de ANIOS zijn dat zij niet goed heeft gereageerd op de alarmsignalen en dat zij het medisch dossier heeft aangepast om dit te verbergen. De klachten tegen de verloskundige gaan over haar eigen handelen en de samenwerking met de ANIOS. De verpleegkundige heeft klaagster medicatie toegediend, zonder dat klaagster daarvoor toestemming had gegeven.
Standpunten zorgverleners
Alle zorgverleners hebben aangegeven dat zij het overlijden van de zoon van klagers erg betreuren en dat het veel impact op hen heeft gehad. De verloskundige werkt hierdoor niet meer als verloskundige. De zorgverleners zijn van mening dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar hebben gehandeld.
Oordeel tuchtcollege
Het overlijden van de zoon van klagers is een tragische gebeurtenis. Op de zitting hebben klagers en de zorgverleners met respect voor elkaar en elkaars gevoelens gesproken.
Ondanks dat klaagster eerder was bevallen door middel van een keizersnede, was het in haar situatie verantwoord om in eerste instantie te kiezen voor een vaginale bevalling.
Het college oordeelt dat de eerste gynaecoloog met klagers wel de risico’s en voordelen van een keizersnede had moeten bespreken. De klacht tegen de eerste gynaecoloog is op dat punt gegrond. De klachten tegen de tweede gynaecoloog over de supervisie van de ANIOS en over haar eigen handelen zijn ongegrond.
Het college oordeelt verder dat de ANIOS voldoende aandacht heeft gehad voor de verschillende alarmsignalen. Wel heeft zij achteraf het medisch dossier aangevuld. Iets toevoegen aan of veranderen in een medisch dossier mag alleen als daarbij duidelijk wordt dat het op een later moment is gebeurd. Omdat de ANIOS dat niet heeft gedaan, is de klacht op dat punt gegrond.
De verloskundige had naar het oordeel van het college eerder met de ANIOS of de tweede gynaecoloog moeten overleggen omdat er verschillende alarmsignalen waren. De klacht tegen de verloskundige is daarom gedeeltelijk gegrond.
De verpleegkundige mocht ervan uitgaan dat klaagster toestemming had gegeven voor het toedienen van medicatie. De klacht tegen haar is ongegrond.
Opgelegde maatregel
Bij de beslissing over de op te leggen maatregelen zijn alle omstandigheden meegewogen. Aan de verloskundige wordt een waarschuwing opgelegd. Aan de eerste gynaecoloog en aan de ANIOS wordt geen maatregel opgelegd.
De volledige uitspraak zal worden gepubliceerd op www.tuchtrecht.nl. Voor die tijd vindt u de uitspraken op deze website.